职工生育保险医疗费用核准
深圳市

基本信息

事项名称

职工生育保险医疗费用核准

事项类型

公共服务

事项名称短语

日常用语

法定办结时限

20 ( 工作日 )    查看说明

承诺办结时限

10 ( 工作日 )    查看说明

实施主体 深圳市医疗保障局 实施主体性质

法定机关

办件类型

承诺件

办理形式

网上办理,窗口办理

到办事现场次数

1

数量限制

必须现场办理原因

需审核原始材料。

是否支持预约办理

是否支持自助终端办理

在线预约地址 点击预约
是否网办

网上办理深度 材料核验(III级)
网办地址 点击访问 是否支持物流快递
是否进驻政务大厅

是否支持网上支付

委托部门

是否告知承诺制

审批信息

行使层级

市级

权力来源

审批服务形式

网上办,就近办,一次办

业务系统

深圳市医保局个人网上服务系统

通办范围

跨县

联办机构

事项状态

使用中

事项版本

17

审批结果

序号
名称
类型
模板
样例
关联状态

1

深圳市职工生育保险费用报销业务待遇核准决定书

批文

深圳市职工生育保险费用报销业务待遇核准决定书.docx

深圳市职工生育保险费用报销业务待遇核准决定书.docx

无电子证照

编码代码

基本编码 442189110000 实施主体编码

11440300MB2C922535

实施编码 11440300MB2C9225353442189110000 业务办理项编码

特别程序

类型
总时限
总时限说明
特别程序说明
实地核查,其他/其他审查方式, 60工作日 查看说明

中介服务

中介服务事项名称
中介服务事项编码
详情
设定依据

其他信息

乡镇街道名称

乡镇街道代码

村镇社区名称

村镇社区代码

移动端是否对接单点登录

移动端办理地址

计算机端是否对接单点登录

计算机端在线办理地址

点击访问

计划生效日期 计划取消日期

受理标准

受理范围

服务对象

自然人

面向自然人事项主题分类

生小孩,妇女

面向自然人地方特色主题分类

受理条件

申请报销需满足的条件:(1)累计参加生育保险满1年的职工,在其分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术后1年内提交申请材料办理生育医疗费用报销手续;(2)累计参加生育保险未满1年的职工分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术的,待其累计参加生育保险满12个月后的1年内提交申请材料办理生育医疗费用报销手续;(3)已参加生育保险的职工的未就业配偶发生生育医疗费用的,在其分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术后1年内提交申请材料办理生育医疗费用报销手续;(4)申请报销的生育医疗费用应为参保人正常参保期间所发生的费用,即分娩/终止妊娠/实施计划生育手术的上月,职工正常参加职工生育保险;(5)符合计划生育政策。(受新冠肺炎疫情影响无法按时缴费期间发生的职工生育费用,由个人先行垫付,补缴后可凭票据等相关资料到就诊的医疗机构办理退费补记账,或到我市各街道行政服务大厅申请职工生育费用报销。)

网上办理流程:
1.申请 申请人在广东省政务服务网预申请并上传材料图片,后台业务员对材料进行预审核,并短信告知申请人审核结果(预审核不计入办理时限);
2.受理 参保人将材料邮寄到医疗保险经办机构指定部门或备齐材料到就近的已开通医保业务的区(街道)行政服务大厅综合窗口提交,业务员对申请人的申请条件和申请材料进行审核。申请人符合申请条件且报销必备材料符合要求的,当场出具《收件回执》、《受理通知书》,申请人符合申请条件但报销必备材料不符合要求的,业务员告知申请人办理业务所需材料,出具《指引告知书》;申请人不符合申请条件的,受理部门出具《不予受理通知书》。
3.承办 受理部门接收申请材料后,后台业务员1个工作日内审核报销法定条件是否符合、时效是否正确,同时,还需确定是否需要提交补充材料,如需补充,应当2个工作日内发放《补正材料通知书》,一次告知申请人需要补正的全部内容,参保人需在收到补正材料通知后5个工作日内补齐材料,逾期不补正的,业务员按已有材料做出核准或不予核准决定;不予核准的情形,如申请人符合申请条件,可在备齐材料后于法定有效期内按规定重新提出申请。
4. 审核(5个工作日)
审核岗工作人员5个工作日内对报销清单进行详细审核,确认无误后将该业务发送给审批人 。
5.审批(2个工作日)
复核岗工作人员对初步报销决定进行复核审批,作出决定。予以核准的,出具《深圳市生育医疗保险费用报销业务待遇核准决定书》;不予核准的,出具《深圳市生育医疗保险费用报销业务待遇不予核准决定书》。
如审批人在核对信息时发现承办人审核结果有误的,可将任务退回给承办人重新承办。
情况复杂或者特殊情况下,延期10个工作日。对涉嫌作假等特殊案件需要进行真实性调查核实,调查核实工作需于60日内完成。进行调查核实的案件,调查核实所需时间独立计算,不计入办理时间。
6. 办结与送达 业务办结后,文书根据参保人意愿,选择邮寄送达或者窗口送达。

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窗口办理流程:
1. 申请 申请人准备材料,向就近的已开通医保业务的区(街道)行政服务大厅综合窗口提出申请。
2. 受理 (1)资料齐全,当场直接受理,出具《收件回执》和《受理通知书》。 (2)资料不齐,通知补齐材料,出具《指引告知书》。
(3)不符合受理条件的,出具《不予受理决定书》。
3. 承办审核(5日)
审核岗工作人员严格按照法律法规的要求对申请人提交的材料进行审核,对报销情况作出初步决定。资料不齐全或者不正确,出具《协助调查通知书》 。
4.复核审批(5日)
复核岗工作人员对初步报销决定进行复核审批,作出决定。予以核准的,出具《深圳市职工生育保险费用报销业务待遇核准决定书》;不予核准的,出具《深圳市职工生育保险费用报销业务待遇不予核准决定书》。
如审批人在核对信息时发现承办人审核结果有误的,可将任务退回给承办人重新承办。
情形复杂二十日内不能作出决定的,经本行政机关负责人批准,可以延长十日。
5. 办结与送达 业务办结后,文书根据参保人意愿选择邮寄送达或者窗口送达。

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申请材料

序号
材料名称
材料形式
材料要求
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其他信息
1 《深圳市生育保险医疗费用申请表》 原件:1
复印件:0
纸质/电子化
必要
其他要求
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填报须知
来源渠道
2 身份证 原件:0
复印件:0
电子化
必要
其他要求
示例样本
填报须知
来源渠道
备注信息
3 原始收费收据 原件:1
复印件:0
纸质/电子化
必要
其他要求
示例样本
填报须知
来源渠道
4 费用明细清单 原件:1
复印件:0
纸质
必要
其他要求
示例样本
填报须知
来源渠道
5 出院小结 原件:1
复印件:0
纸质
必要
其他要求
示例样本
填报须知
来源渠道
6 参保人未就业配偶的身份证 原件:0
复印件:0
电子化
支持容缺处理
其他要求
示例样本
填报须知
来源渠道
备注信息
7 中华人民共和国结婚证 原件:0
复印件:0
电子化
支持容缺处理
其他要求
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示例样本
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备注信息
8 深圳市失业登记证明 原件:0
复印件:0
电子化
支持容缺处理
其他要求
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示例样本
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来源渠道
备注信息
9 承诺书 原件:1
复印件:0
纸质
必要
其他要求
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示例样本
填报须知
来源渠道
10 参保人银行账号 原件:0
复印件:0
电子化
必要
其他要求
示例样本
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来源渠道
11 代办人身份证 原件:0
复印件:0
电子化
必要
其他要求
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来源渠道
备注信息

中介服务

材料名称
中介服务事项名称
中介服务事项编码
详情
设定依据

咨询监督

咨询方式

  • 咨询电话:

    福田:0755-82978723;罗湖:0755-82238823;南山:0755-26520177;盐田:0755-25210548;宝安:0755-29612556;龙岗:0755-28958169;龙华:0755-85279952;光明:0755-29937992;大鹏:0755-89772597;坪山:0755-84132607

  • 咨询地址:

    深圳市福田区彩田路2038号海天综合大厦深圳市医疗保障局(派出机构:深圳市福田区彩田路2038号海天综合大厦4楼1号窗口;罗湖区红桂路1045号四楼医保分中心1-2号窗口;南山区南新路3032号3楼南侧大厅3号窗口;盐田区海景二路工青妇大楼14层14号窗口;宝安区新安街道湖滨路5号社保大楼二楼业务大厅1号窗口;龙岗区龙城街道龙翔大道8031号社保大厦1楼后厅101房;龙华区观澜街道碧澜路300号龙华医保局一楼平安窗口;光明区光明大街152号社保大楼1号楼三楼303室;大鹏新区葵涌街道葵新北路86号1楼4号窗口;坪山区坑梓街道人民路169号1楼1号窗口。)

  • 咨询网址:

    前往咨询

  • 微信号:

    szylbzj

监督投诉方式

  • 投诉电话:

    0755-12333、0755-12345

  • 投诉地址:

    深圳市福田区彩田路2038号海天综合大厦深圳市医疗保障局(派出机构:深圳市福田区彩田路2038号海天综合大厦4楼412室;罗湖区红桂路1045号四楼医监科406号房;南山区南新路3032号4楼410房;盐田区海景二路工青妇大楼14层14号窗口;宝安区新安街道湖滨路5号社保大楼五楼506房;龙岗区龙城街道龙翔大道8031号社保大厦8楼801房;龙华区观澜街道碧澜路300号龙华医保局2楼201办公室;光明区光明大街152号社保大楼1号楼三楼304室;大鹏新区葵涌街道葵新北路86号1楼4号窗口;深圳市坪山区坑梓街道人民路169号1楼1号窗口。)

  • 投诉网址:

    前往投诉

窗口办理

深圳市罗湖区东湖街道行政服务大厅综合窗口

办理地点:深圳市罗湖区东湖路92号东湖街道办事处一楼行政服务大厅综合窗口

办公电话:0755-82238823

办公时间:周一至周五(法定节假日除外)上午9:00-12:00,下午14:00-18:00

位置指引:景亿山庄站:83路、29路、107路、B696、64路、M329路、M172路、N2路、N3路;地铁5号线布心站D出口

查看所有窗口信息

收费项目信息

不收费

设立依据1 法律法规名称 广东省职工生育保险规定
依据文号 广东省政府令第203号
条款号 第二十六条
颁布机关 广东省人民政府
实施日期 2015-01-01
条款内容


累计参加生育保险满1年的职工在统筹地区内定点医疗机构施行计划生育手术,或者因急诊、抢救而在统筹地区内非定点医疗机构、统筹地区以外医疗机构施行计划生育手术的,其计
划生育的医疗费用先由职工个人支付,待手术后1年内,凭享受生育保险待遇申请表、享受待遇人员的身份证明及参保凭证、相关医疗机构诊断证明、医疗费用明细和票据等材料向统筹地区社会保险经
办机构申请报销。有条件的地方可以由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。 累计参加生育保险满1年的职工非因急诊、抢救而在统筹地区内非定点医疗机构或者统筹地区以外医疗机构施行计划生育手术的,按照前款规定的程序、材料和统筹地区规定的标准报销计划生育的医疗费用。

设立依据2 法律法规名称 深圳市人力资源和社会保障局关于《广东省职工生育保险规定》的实施办法
依据文号 深人社规〔2015〕10号
条款号 第五条
颁布机关 市人力资源和社会保障局
实施日期 2015-07-09
条款内容


《规定》第十三条规定的各项生育医疗费用以及本实施办法规定的产前检查项目(附件1)费用(以下统称生育医疗费用),符合规定支付条件的,由生育保险基金支付。 《规定》第十五条、第十六条、第十七条规定的生育津贴,符合规定支付条件的,由生育保险基金支付。

设立依据3 法律法规名称 广东省职工生育保险规定
依据文号 广东省政府令第203号
条款号 第二十八条
颁布机关 广东省人民政府
实施日期 2015-01-01
条款内容

职工未就业配偶生育或者施行计划生育手术的,其生育医疗费用支付办法由统筹地区规定。

设立依据4 法律法规名称 深圳市人力资源和社会保障局关于《广东省职工生育保险规定》的实施办法
依据文号 深人社规〔2015〕10号
条款号 第七条
颁布机关 市人力资源和社会保障局
实施日期 2015-07-09
条款内容

除本实施办法第六条规定情形外,职工及职工未就业配偶发生的生育医疗费用符合下列情形之一的,由职工个人支付,并在规定期限内申请一次性定额报销:
  (一)累计参加生育保险满1年的职工,在其分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术后1年内提出报销申请;
  (二)累计参加生育保险未满1年的职工分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术,待其累计参加生育保险满12个月后的1年内提出报销申请;
  (三)失业前已参加生育保险的职工,其领取失业保险金期间发生的生育医疗费用,在其分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术后1年内提出申请报销申请;
  (四)已参加生育保险的职工达到法定退休年龄后发生的生育医疗费用,在其分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术后1年内提出报销申请;
  (五)已参加生育保险的职工的未就业配偶发生的生育医疗费用,在其分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术后1年内提出报销申请。   一次性定额报销的标准(附件2)由市社会保险行政部门制定。超出一次性定额报销标准部分,生育保险基金不予支付。

设立依据5 法律法规名称 广东省职工生育保险规定
依据文号 广东省政府令第203号
条款号 第十四条
颁布机关 广东省人民政府
实施日期 2015-01-01
条款内容

下列医疗费用不纳入生育保险基金支付范围:   (一)因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;
  (二)应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用;   (三)应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;
  (四)在国外或者港澳台地区发生的医疗费用;   (五)法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。

设立依据6 法律法规名称 广东省职工生育保险规定
依据文号 广东省政府令第203号
条款号 第十九条
颁布机关 广东省人民政府
实施日期 2015-01-01
条款内容

职工达到法定退休年龄后发生符合本规定的生育医疗费用,从生育保险基金中支付。

设立依据7 法律法规名称 深圳市人力资源和社会保障局关于《广东省职工生育保险规定》的实施办法
依据文号 深人社规〔2015〕10号
条款号 第九条
颁布机关 市人力资源和社会保障局
实施日期 2015-07-09
条款内容

一次性定额报销标准实行调整机制,由市社会保险行政部门会同市财政部门结合物价水平、生育医疗费用支付情况和生育保险基金承受能力的变化适时调整。

设立依据8 法律法规名称 广东省职工生育保险规定
依据文号 广东省政府令第203号
条款号 第十二条
颁布机关 广东省人民政府
实施日期 2015-01-01
条款内容

用人单位已经按时足额缴纳生育保险费的,其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。   生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

设立依据9 法律法规名称 广东省职工生育保险规定
依据文号 广东省政府令第203号
条款号 第十八条
颁布机关 广东省人民政府
实施日期 2015-01-01
条款内容

职工失业前已参加生育保险的,其在领取失业保险金期间发生符合本规定的生育医疗费用,从生育保险基金中支付。

设立依据10 法律法规名称 广东省职工生育保险规定
依据文号 广东省政府令第203号
条款号 第二十九条
颁布机关 广东省人民政府
实施日期 2015-01-01
条款内容

照本规定第二十五条至第二十八条规定申请支付生育医疗费用的,统筹地区社会保险经办机构应当及时审核。符合支付条件的,社会保险经办机构应当在接到申请后30日内支付有关费用;不符合支付条件的,应当在30日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。

设立依据11 法律法规名称 深圳市人力资源和社会保障局关于《广东省职工生育保险规定》的实施办法
依据文号 深人社规〔2015〕10号
条款号 第八条
颁布机关 市人力资源和社会保障局
实施日期 2015-07-09
条款内容

职工申请一次性定额报销,需向市社会保险经办机构提供以下材料:   (一)深圳市生育保险医疗费用申请表(附件3);
  (二)享受待遇人员的身份证明;   (三)社会保障卡(职工提供);   (四)婴儿出生或者死亡证明(分娩的提供);
  (五)相关医疗机构诊断证明;   (六)相关医疗费用明细、票据;   (七)符合计划生育规定的证明(产前检查及分娩的提供)。
  职工未就业配偶申请的,除前款规定材料外,还需提供以下材料:   (一)职工的身份证明;   (二)职工的社会保障卡;   (三)结婚证;   (四)职工未就业配偶为非本市户籍的,提供失业登记证明。

设立依据12 法律法规名称 广东省职工生育保险规定
依据文号 广东省政府令第203号
条款号 第十三条
颁布机关 广东省人民政府
实施日期 2015-01-01
条款内容

职工享受的生育医疗费用包括下列各项:
  (一)生育的医疗费用,即女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用,包括符合国家和省规定的产前检查的费用,终止妊娠的费用,分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治
妊娠合并症、并发症的费用。
  (二)计划生育的医疗费用,包括职工放置或者取出宫内节育器,施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用。
  (三)法律、法规、规章规定的其他项目费用。
  职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇,参照职工所在统筹地区城镇居民基本医疗保险生育医疗待遇标准执行。   从生育保险基金中支付生育医疗费用,应当符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准。不属于生育保险基金支付范围的生育医疗费用,按照规定纳入基本医疗保险基金支付范围。

设立依据13 法律法规名称 广东省职工生育保险规定
依据文号 广东省政府令第203号
条款号 第二十条
颁布机关 广东省人民政府
实施日期 2015-01-01
条款内容

职工未就业配偶已享受城乡居民基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的生育待遇或者本规定第十八条规定的待遇的,不再享受生育医疗费用待遇。

设立依据14 法律法规名称 广东省职工生育保险规定
依据文号 广东省政府令第203号
条款号 第二十五条
颁布机关 广东省人民政府
实施日期 2015-01-01
条款内容


累计参加生育保险满1年的职工未办理就医确认手续而在统筹地区内定点医疗机构生育,或者已办理就医确认手续但在就医确认以外的统筹地区内定点医疗机构生育的,其生育的医疗 费用先由职工个人支付,待分娩后1年内,凭享受生育保险待遇申请表、享受待遇人员的身份证明及参保凭证、婴儿出生或者死亡证明、相关医疗费用明细、票据和符合计划生育规定的证明等材料向统筹地区社会保险经办机构申请报销,具体报销标准由统筹地区规定。

设立依据15 法律法规名称 广东省职工生育保险规定
依据文号 广东省政府令第203号
条款号 第二十七条
颁布机关 广东省人民政府
实施日期 2015-01-01
条款内容


累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的,其生育医疗费用先由职工个人支付,待其累计参加生育保险满12个月后的1年内,凭本规定第二十五条或者第二十六
条规定的相应材料和下列材料向统筹地区社会保险经办机构申请报销,具体报销标准由统筹地区规定:
  (一)劳动合同或者用人单位的招录证明。属于劳务派遣的,还需提供劳务派遣协议。   (二)职工就业期间的工资支付凭证。   (三)用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。

设立依据16 法律法规名称 深圳市人力资源和社会保障局关于《广东省职工生育保险规定》的实施办法
依据文号 深人社规〔2015〕10号
条款号 第十三条
颁布机关 市人力资源和社会保障局
实施日期 2015-07-09
条款内容


按照本实施办法申请一次性定额报销生育医疗费用的,市社会保险经办机构应及时审核,符合支付条件的,应自收到申请后30日内支付有关费用。符合支付条件且已在本市市内定点医疗
机构刷卡记账的,应当在报销时核减相应项目的生育医疗费用。不符合支付条件的,应自收到申请后15日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。   符合生育津贴支付条件的,市社会保险经办机构应自收到申请之日起30日内支付;不符合支付条件的,应自收到申请之日起15日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。

法律救济

行政复议

部门:深圳市医疗保障局;深圳市司法局
地址:深圳市福田区彩田路2038号海天综合大厦深圳市医疗保障局;深圳市福田区同心路1号深圳市信访大厅B103室
电话:0755-86667047、0755-88101165(咨询),0755-88132145(收案室)
网址:http://hsa.sz.gov.cn/;http://sf.sz.gov.cn/

行政诉讼

部门:盐田区人民法院
地址:深圳市盐田区深盐路2088号
电话:0755-25228750、0755-25228778
网址:http://www.shenpan.gov.cn/

好差评

办件服务:
9.6分
办件指南:
0.0分

服务承诺

  • 1 到现场次数
  • 20个工作日 法定办结时限
  • 10个工作日 承诺办结时限

问题

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