广东政务服务网

办事指南

市外就医的门诊医疗费用报销

基本信息

事项名称

市外就医的门诊医疗费用报销

事项类型

行政给付

基本编码

0511023002

实施编码

11440300695583248530511023002

行使层级

市级

数量限制

实施主体

深圳市人力资源和社会保障局

实施主体性质

法定机关

法定办结时限

20 ( 工作日 )   

承诺办结时限

10 ( 工作日 )   

结果名称

深圳市社会医疗保险费用核准决定书

结果样本

深圳市社会医疗保险费用核准决定书.pdf

办理结果类型

批文

办件类型

承诺件

审批服务形式

一次办

办理形式

窗口办理,网上办理

业务系统

深圳市社会保险基金管理局个人网上服务系统

支持预约办理

支持物流快递

权力来源

法定本级行使

联办机构

通办范围

不通办

范围与条件

受理范围

主题分类

社会保障(社会保险、社会救助)

服务对象

自然人

受理条件

符合下列条件的,可提出申请:一、个人账户有余额的本市医疗保险参保人;二、参保人应在医疗费用发生之日(住院从出院日)日12个月内办理,逾期不予受理;三、申请人属于已办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受本办法规定医疗保险待遇的人员;四、参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的,自未足额缴交或中断缴交的次月1日起,参保人停止享受医疗保险统筹基金支付医疗保险待遇的申请人,可继续使用其个人账户余额。

办理流程

网上办理流程

1.申请
申请人在广东省政务服务网预申请后到窗口提交申请材料。
2.受理材料
前台业务员对申请人的申请条件和申请材料进行审核。申请人符合申请条件且报销必备材料符合要求的,当场出具《深圳市社会医疗保险费用核准业务收件回执》、《深圳市社会医疗保险费用核准业务受理告知书》,申请人符合申请条件但报销必备材料不符合要求的,前台业务员告知申请人办理业务所需材料,出具《深圳市社会医疗保险费用核准业务指引告知书》;申请人不符合申请条件的,受理部门出具《深圳市社会医疗保险费用核准业务不予受理通知书》。
3.承办
受理部门接收申请材料后,后台业务员1个工作日内审核报销法定条件是否符合、时效是否正确,同时,还需确定是否需要提交补充材料,如需补充,应当2个工作日内发放《深圳市社会医疗保险费用核准业务补正材料通知书》,一次告知申请人需要补正的全部内容,参保人需在收到补正材料通知后5个工作日内补齐材料,逾期不补正的,业务员按已有材料做出核准或不予核准决定;不予核准的情形,如申请人符合申请条件,可在备齐材料后于法定有效期内按规定重新提出申请。
4.审核
业务员5个工作日内对报销清单进行详细审核,确认无误后将该业务发送给审批人。
5.审批
审批人2个工作日内进行审批,核对相应信息并确认无误后,做出审批通过或不通过的决定。
6.办结
审批完成后,即时办结业务,系统自动将已办结业务的相关信息发送财务部门及窗口受理平台。(审批后即时办结,情况复杂或者特殊情况下,延期10个工作日。对涉嫌作假等特殊案件需进行真实性调查核实,调查核实工作需于 60日内完成。进行调查核实的案件,调查核实所需时间独立计算,不计入办理时限。)
7.送达
工作人员收到业务办结信息后,予以核准的,出具《深圳市社会医疗保险费用核准决定书》和《深圳市社会医疗保险费用报销单》,不予核准的,出具《深圳市社会医疗保险费用不予核准决定书》,并根据申请人提出报销申请时选取的送达方式告知申请人待遇核定结果。其中送达方式为邮寄的,工作人员务必在规定时限内打印并送达待遇决定书。5个工作日内现场送达或邮寄送达。

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窗口办理流程

1.申请
申请人在广东省政务服务网预申请后到窗口提交申请材料,或者直接到窗口提出申请并提交材料。
2.受理材料
前台业务员对申请人的申请条件和申请材料进行审核。申请人符合申请条件且报销必备材料符合要求的,当场出具《深圳市社会医疗保险费用核准业务收件回执》、《深圳市社会医疗保险费用核准业务受理告知书》,申请人符合申请条件但报销必备材料不符合要求的,前台业务员告知申请人办理业务所需材料,出具《深圳市社会医疗保险费用核准业务指引告知书》;申请人不符合申请条件的,受理部门出具《深圳市社会医疗保险费用核准业务不予受理通知书》。
3.承办
受理部门接收申请材料后,后台业务员1个工作日内审核报销法定条件是否符合、时效是否正确,同时,还需确定是否需要提交补充材料,如需补充,应当2个工作日内发放《深圳市社会医疗保险费用核准业务补正材料通知书》,一次告知申请人需要补正的全部内容,参保人需在收到补正材料通知后5个工作日内补齐材料,逾期不补正的,业务员按已有材料做出核准或不予核准决定;不予核准的情形,如申请人符合申请条件,可在备齐材料后于法定有效期内按规定重新提出申请。
4.审核
业务员5个工作日内对报销清单进行详细审核,确认无误后将该业务发送给审批人。
5.审批
审批人2个工作日内进行审批,核对相应信息并确认无误后,做出审批通过或不通过的决定。
6.办结
审批完成后,即时办结业务,系统自动将已办结业务的相关信息发送财务部门及窗口受理平台。(审批后即时办结,情况复杂或者特殊情况下,延期10个工作日。对涉嫌作假等特殊案件需进行真实性调查核实,调查核实工作需于 60日内完成。进行调查核实的案件,调查核实所需时间独立计算,不计入办理时限。)
7.送达
工作人员收到业务办结信息后,予以核准的,出具《深圳市社会医疗保险费用核准决定书》和《深圳市社会医疗保险费用报销单》,不予核准的,出具《深圳市社会医疗保险费用不予核准决定书》,并根据申请人提出报销申请时选取的送达方式告知申请人待遇核定结果。其中送达方式为邮寄的,工作人员务必在规定时限内打印并送达待遇决定书。5个工作日内现场送达或邮寄送达。

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特殊环节

名称
其他审查方式
时限
其他 报销情况复杂或特殊情况 10(工作日)
实地核查 60(自然日)

申请材料

材料清单

材料名称
材料要求
来源
填报须知
资料下载
中介服务
深圳市社会医疗保险参保人现金支付医疗费用审核报销申请表 原件:1
材料形式:纸质/电子化
其他要求
行政机关
来源说明
填报须知
样本
空表
中介办理
身份证 原件:1
材料形式:电子化
其他要求
行政机关
来源说明
填报须知
样本
中介办理
原始收费收据 原件:1
材料形式:纸质
其他要求
企事业单位
来源说明
填报须知
样本
中介办理
门诊费用明细清单 原件:1
材料形式:纸质
其他要求
企事业单位
来源说明
填报须知
样本
中介办理
诊断证明、化验单、病理报告单、检查单 原件:1
材料形式:纸质
其他要求
企事业单位
来源说明
填报须知
样本
中介办理

材料清单

材料名称
材料要求
来源
填报须知
资料下载
中介服务
深圳市社会医疗保险参保人现金支付医疗费用审核报销申请表 原件:1
材料形式:纸质/电子化
其他要求
行政机关
来源说明
填报须知
样本
空表
中介办理
身份证 原件:1
材料形式:电子化
其他要求
行政机关
来源说明
填报须知
样本
中介办理
原始收费收据 原件:1
材料形式:纸质
其他要求
企事业单位
来源说明
填报须知
样本
中介办理
门诊费用明细清单 原件:1
材料形式:纸质
其他要求
企事业单位
来源说明
填报须知
样本
中介办理
诊断证明、化验单、病理报告单、检查单、门诊病历、放疗计划 原件:1
材料形式:纸质
其他要求
企事业单位
来源说明
填报须知
样本
中介办理

材料清单

材料名称
材料要求
来源
填报须知
资料下载
中介服务
深圳市社会医疗保险参保人现金支付医疗费用审核报销申请表 原件:1
材料形式:纸质/电子化
其他要求
行政机关
来源说明
填报须知
样本
空表
中介办理
身份证 原件:1
材料形式:电子化
其他要求
行政机关
来源说明
填报须知
样本
中介办理
原始收费收据 原件:1
材料形式:纸质
其他要求
企事业单位
来源说明
填报须知
样本
中介办理
门诊费用明细清单 原件:1
材料形式:纸质
其他要求
企事业单位
来源说明
填报须知
样本
中介办理

材料清单

材料名称
材料要求
来源
填报须知
资料下载
中介服务
深圳市社会医疗保险参保人现金支付医疗费用审核报销申请表 原件:1
材料形式:纸质/电子化
其他要求
行政机关
来源说明
填报须知
样本
空表
中介办理
身份证 原件:1
材料形式:电子化
其他要求
行政机关
来源说明
填报须知
样本
中介办理
原始收费收据 原件:1
材料形式:纸质
其他要求
企事业单位
来源说明
填报须知
样本
中介办理
门诊费用明细清单 原件:1
材料形式:纸质
其他要求
企事业单位
来源说明
填报须知
样本
中介办理
诊断证明、化验单、病理报告单、检查单 原件:1
材料形式:纸质
其他要求
企事业单位
来源说明
填报须知
样本
中介办理

材料清单

材料名称
材料要求
来源
填报须知
资料下载
中介服务
深圳市社会医疗保险参保人现金支付医疗费用审核报销申请表 原件:1
材料形式:纸质/电子化
其他要求
行政机关
来源说明
填报须知
样本
空表
中介办理
身份证 原件:1
材料形式:电子化
其他要求
行政机关
来源说明
填报须知
样本
中介办理
原始收费收据 原件:1
材料形式:纸质
其他要求
企事业单位
来源说明
填报须知
样本
中介办理
门诊费用明细清单 原件:1
材料形式:纸质
其他要求
企事业单位
来源说明
填报须知
样本
中介办理
诊断证明、化验单、病理报告单、检查单 原件:1
材料形式:纸质
其他要求
企事业单位
来源说明
填报须知
样本
中介办理

咨询监督

咨询方式

咨询电话:

咨询窗口地址:深圳市福田区深南大道8005号深圳市社会保险基金管理局(派出机构:福田区彩田南路福田分局;罗湖区人民北路罗湖分局;南山区南新路南山分局;盐田区海景二路盐田分局;宝安区湖滨路宝安分局;龙岗区龙翔大道龙岗分局;光明新区光明大街光明分局;坪山区人民中路坪山分局;龙华区碧澜路龙华分局;大鹏新区葵新北路大鹏分局)。咨询电话号码:福田:0755-82978745;罗湖:0755-82229636;南山:0755-26079166;盐田:0755-25352925;宝安:0755-27880256;龙岗:0755-28921510;龙华:0755-28024419 ;光明:0755-27400518;大鹏:0755-84206962;坪山:0755-84131258;直属:0755-83460844;人才园:0755-88100506。实施机关咨询网址:网址:http://szsi.sz.gov.cn/index.htm#anchor=pointhdjl。微信号。微信号:深圳社保:szsi12333。邮政编码:518000。

监督方式

投诉窗口地址:深圳市福田区深南大道8005号深圳市社会保险基金管理局(派出机构:福田区彩田南路福田分局;罗湖区人民北路罗湖分局;南山区南新路南山分局;盐田区海景二路盐田分局;宝安区湖滨路宝安分局;龙岗区龙翔大道龙岗分局;光明区光明大街光明分局;坪山区人民中路坪山分局;龙华区碧澜路龙华分局;大鹏新区葵新北路大鹏分局)。投诉电话号码:0755-12345、0755-12333。邮政编码:518000。

窗口办理

深圳市社会保险基金管理局南山分局西丽工作站医疗保险窗口

办理地点:深圳市南山区西丽北路62号丽新大厦一楼医疗保险窗口

办公电话:0755-26628009

办公时间:周一至周五(法定节假日除外)上午:9:00-12:00;下午:14:00-18:00;

位置指引:公交车:36路;74路;81路;122路;b736路;m299路;m343路;m369路;m385路;m393路;m459路;高峰专线94路,西丽劳力市场站;
地铁:5号线西丽站

查看所有窗口信息

许可收费

不收费

中介服务

设定依据

设立依据1 法律法规名称 《深圳市社会医疗保险办法》
依据文号 深府令第256号
条款号 第四十七条
颁布机关 深圳市人民政府
实施日期 2014-01-01
条款内容

基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用,个人账户不足支付部分由个人自付。
  基本医疗保险一档参保人连续参保满一年,在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的,超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%,参保人年满70周岁以上的支付80%。
  享受前款规定待遇的参保人不享受第四十九条规定的待遇。
  享受本办法第五十条、第五十一条、第五十二条、第五十三条规定待遇的,不享受本条第二款规定的待遇。

设立依据2 法律法规名称 《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》
依据文号 深劳社规[2008]9号
条款号 第三、四、五、六、七、八、九条
颁布机关 深圳市劳动和社会保障局
实施日期 2008-04-02
条款内容

第三条 参保人到定点医疗机构就医应出示其本人社会保障卡,将其作为参保人就医记账、报销的凭证,同时持市卫生行政部门统一格式的《门诊病历本》就诊,因病施治、合理用药;就诊时的病情、检查治疗和用药等情况应在《门诊病历本》上做详细记载。
第四条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保人应按以下规定选定本市一家社康中心,并在选定社康中心门诊就医:
(一)住院医疗保险在职参保人和农民工医疗保险参保人,由用人单位到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定;
(二)农村城市化人员以村或股份公司为单位参保的,由村或股份公司到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定;
(三)其他人员由本人根据住所地,到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定。
第五条 参保人在定点医疗机构就医时使用基本医疗保险和地方补充医疗保险的目录药品、诊疗项目和医疗服务设施发生的医疗费用,由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金按《办法》规定支付。
参保人在定点医疗机构就医时发生的属于本办法附件1所列的医疗费用,基本医疗保险基金不予偿付。
生育医疗保险参保人在就医时发生的属于本办法附件2规定的医疗费用由生育医疗保险基金支付。
第六条 参保人到定点医疗机构门诊就医时,应按以下规定进行:
(一)持门诊病历本、本人社会保障卡就诊;
(二)患门诊大病的参保人就医时应持本市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历本;
(三)参保人门诊就医时不得将本人社会保障卡转借他人使用,不得要求超量开药、非治疗性的药品、修改病历,不得以药换药、以药换物、套取现金。
第七条 参保人到定点医疗机构住院就医时,应按以下规定进行:
(一)办理入院手续时应提供本人社会保障卡、身份证、在入院证明书上由本人或其家属签名并按指纹;
(二)办理入院手续时不能提供社会保障卡的,应在办理入院手续之日起3日内提供,逾期不提供的,其住院医疗费用不予记账;
(三)住院治疗期间,应配合医生积极治疗;
(四)不得挂床、冒名住院,不得轻病入院;
(五)符合出院条件的,不得延迟出院;
(六)出院时不得超量带药、带诊疗项目,参保人出院后所做检查、化验的费用不得记入住院账目内;
(七)农民工医疗保险参保人应在选定社康中心的结算医院住院治疗;
(八)农民工医疗保险参保人因病情需要转诊的,应由原结算医院出具转诊证明逐级转诊,或转诊到市内同级或上一级有专科特长的医疗机构;
(九)参保人不得违反医疗原则,提出其他不合理的医疗、用药要求。
第八条 参保人办理市外转诊就医时,应按以下规定进行:
(一)所患疾病本市能诊治的,不得要求市外转诊;
(二)市外转诊时应按所转诊的项目治疗,若再转诊的需再开具转诊证明;
(三)转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信不得多次使用;
(四)转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信一个疗程有效;需回原收诊医疗机构住院复诊的,不用办理转院手续,但应在复诊前到社会保险机构办理复诊备案手续;需再次转诊市外就医的,需重新办理转诊审批手续;
(五)转出医院应为当地非盈利性的、三级以上的定点医疗机构。
第九条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地就诊时,应按以下规定进行:
(一)参保人选择三家当地的定点医疗机构作为当地就医的医疗机构,并向市社会保险机构备案;
(二)参保人在当地选定的医疗机构就医,按《办法》规定享受医疗保险待遇;参保人备案之前在当地医疗机构就医所发生的医疗费用,按自行市外就医处理;
(三)参保人返回本市工作或定居的,应及时向市社会保险机构取消备案。

设立依据3 法律法规名称 《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》
依据文号 深劳社规〔2008〕10号
条款号 第三条、第六条
颁布机关 深圳市劳动和社会保障局
实施日期 2008-04-02
条款内容

第三条:参保人到定点医疗机构就医应出示其本人社会保障卡,将其作为参保人就医记账、报销的凭证,同时持市卫生行政部门统一格式的《门诊病历本》就诊,因病施治、合理用药;就诊时的病情、检查治疗和用药等情况应在《门诊病历本》上做详细记载。
第六条:参保人到定点医疗机构门诊就医时,应按以下规定进行:
(一)持门诊病历本、本人社会保障卡就诊;
(二)患门诊大病的参保人就医时应持本市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历本;
(三)参保人门诊就医时不得将本人社会保障卡转借他人使用,不得要求超量开药、非治疗性的药品、修改病历,不得以药换药、以药换物、套取现金

设立依据4 法律法规名称 《深圳市社会医疗保险办法》
依据文号 深府令第256号2014年
条款号 第四十七条
颁布机关
实施日期
条款内容

基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用,个人账户不足支付部分由个人自付。
  基本医疗保险一档参保人连续参保满一年,在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的,超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%,参保人年满70周岁以上的支付80%。
  享受前款规定待遇的参保人不享受第四十九条规定的待遇。
  享受本办法第五十条、第五十一条、第五十二条、第五十三条规定待遇的,不享受本条第二款规定的待遇。

法律救济

行政复议

部门:深圳市人力资源和社会保障局;市政府行政复议办
地址:深圳市福田区深南大道8005号深圳人才园30号窗口;深圳市福田区同心路1号深圳市信访大厅B103室
电话:0755-88123220;0755-88101165(咨询)、0755-88132145(收案室)
网址:http://hrss.sz.gov.cn/;http://fzb.sz.gov.cn/

行政诉讼

部门:盐田区人民法院
地址:深圳市盐田区深盐路2088号
电话:0755-25228750,0755-25228778
网址:http://www.shenpan.gov.cn/

办事满意度

办件评价得分:
    4.0分

    服务承诺

    • 1 到现场次数
    • 20个工作日 法定办结时限
    • 10个工作日 承诺办结时限

    常见问题

      指南下载与分享